Il tumore alla prostata

Il cancro della prostata è uno dei tumori più diffusi nella popolazione maschile, ma i dati relativi alla sopravvivenza sono incoraggianti, rappresenta il 18,5 per cento di tutti i tumori diagnosticati nell'uomo: nel 2020 oltre 36 mila casi.

Il cancro della prostata è il tumore più comunemente diagnosticato negli uomini e rappresenta la seconda causa di decesso per cancro dopo il tumore al polmone. Si stima che si possa trovare in un numero pari alla metà di tutti gli uomini oltre l'età di 70 e in quasi tutti gli uomini che arrivano a 90 anni. Dopo la scoperta dell'antigene prostata specifico (PSA) nell'esame di sangue avvenuta negli anni Ottanta, il cancro della prostata può ora essere individuato ad uno stadio molto precoce.

INCIDENZA E FATTORI DI RISCHIO

Nel 1999, c'erano oltre 250.000 nuovi casi di cancro alla prostata con circa 45.000 morti. L'età media della diagnosi è di 68 anni e il 95% dei casi sono diagnosticati tra i 45 e gli 89 anni d'età. Se volessimo fare una lista di alcuni delle più conosciuti e accettati fattori di rischio per lo sviluppo del cancro della prostata dovremmo includere: età, storia familiare, razza, abuso di grassi nella dieta, ormoni, esposizione al cadmio, inquinanti alimentari ed ambientali.
Gli uomini DEVONO iniziare uno screening per un tumore alla prostata all'età di 50 o all'età di 45 anni e poi annualmente se esiste familiarità (padre, nonno, fratelli).

SINTOMI

La forma localizzata del cancro alla prostata non provoca alcun sintomo. Prima dello sviluppo del PSA l'individuazione del cancro della prostata localizzato poteva avvenire solo se il cancro era cresciuto fino al punto di essere apprezzato alla visita con l'esame digito-rettale, oppure poteva essere riscontrato accidentalmente durante una resezione di prostata per ipertrofia prostatica benigna. I sintomi del tumore della prostata sono quelli aspecifici di ogni tipo di ingrossamento della ghiandola (validi dunque anche in caso di prostatite o di ipertrofia prostatica benigna). Vi può essere un ostacolo al flusso urinario che determina un aumento della frequenza, sia diurna che notturna, la riduzione della forza del mitto urinario e l'indebolimento dello stesso.

INDIVIDUAZIONE – SCREENIG – DIAGNOSI DEL CA PROSTATICO

Il cancro della prostata è molto spesso diagnosticato, asintomaticamente, per un innalzamento del valore del PSA. Tale incremento può essere trovato su un esame di sangue eseguito durante esami di routine, oppure richiesto, come d'abitudine una volta l'anno, nei pazienti a partire da 50 anni d'età. L'esame diagnostico principale per la valutazione della prostata è l'ESAME OBIETTIVO. La valutazione della consistenza della prostata da parte del dito esperto dello specialista urologo, permette infatti di cogliere dei segni sfumati che, insieme col PSA, possono decidere circa l'esecuzione di una ecografia transrettale e contestuale biopsia prostatica.

IL PSA

Il PSA è una proteina normalmente prodotta dalla prostata e dalle ghiandole peri-uretrali nell'uomo. Essa è coinvolta nell'aiutare fisiologicamente la liquefazione dello sperma prima dell'eiaculazione. Il PSA circola nel sangue in entrambe le forme legata e non legata. Il PSA free ("libero") non legato è la forma "inattiva" del PSA, ma è comunque rilevabile in esami di sangue. La somma della forma libera più quella legata determina il valore del PSA totale.  Quello non legato o "free" PSA è stato più di recente utilizzato per aumentare la specificità del test del PSA nell'individuare un tumore alla prostata. Spesso infatti valori elevati di PSA sono dovuti ad una ghiandola particolarmente grossa come dimensioni che pertanto non potrà mai avere un valore compreso nel "range" di normalità dei laboratori. L'affinamento della valutazione e quindi la decisione sulla esecuzione di un esame invasivo (la biopsia prostatica), viene così migliorata valutando il PSA free e il rapporto tra i due valori (free diviso totale). Molte biopsie "inutili" possono dunque essere evitate, specie in pazienti "a rischio".

LA RISONANZA MAGNETICA MULTIPARAMETRICA

Negli ultimi anni si è imposta come tecnica di individuazione del tumore prostatico la risonanza magnetica multiparametrica. Questo esame rappresenta la metodica radiologica più adatta per tracciare l’anatomia della prostata e dei tessuti circostanti e identificare eventuali lesioni neoplastiche prostatiche presenti. Si parla di risonanza multiparametrica perché acquisisce parametri multipli: morfologia, perfusione ematica, densità cellulare e metabolismo. Questo esame tra l’altro aiuta a ridurre in maniera significativa le biopsie inutili e permette di mappare la prostata per eseguire una biopsia molto mirata su una lesione o su una zona identificata dall’esame come sospetta. Vi si ricorre anche per valutare i pazienti con PSA alterato, identificando quelli da sottoporre a biopsia e per una rivalutazione dei pazienti con PSA alterato che avevano ottenuto esiti negativi da precedenti biopsie. L’esame è indicato anche per controllare i pazienti che hanno una neoplasia prostatica poco aggressiva e decidono di seguire un programma di “sorveglianza attiva” e per individuare recidive di fronte a un rialzo del PSA a seguito di un trattamento chirurgico, radiante o farmacologico.

LA TECICA BIOPTICA “FUSION”

Negli ultimi anni, diversi studi scientifici hanno suggerito che le biopsie mirate guidate dalla Risonanza Magnetica possano individuare tumori della prostata non visibili all’ecografia e non diagnosticati dalle tecniche standard. L’applicazione “FUSION” consente di fondere le immagini di risonanza magnetica con quelle della ecografia al fine di poter eseguire campionamenti bioptici, mirati sulle lesioni prostatiche sospette. La tecnica bioptica “FUSION” della prostata, consente di utilizzare l’importante potere diagnostico della risonanza magnetica (RM) multi parametrica della prostata, integrandola con la guida bioptica ecografica al fine di eseguire delle Biopsie mirate sulle aree prostatiche “sospette”.

La tecnica tradizionale, definita “a sestanti”, utilizzata per anni, rappresenta una metodica ‘alla cieca’, non sempre permettendo all’ago bioptico di centrare con precisione una zona ritenuta sospetta per tumore della prostata. Per questo motivo molti pazienti cui permane un aumento del valore del PSA effettuano in un secondo tempo una tecnica detta “di saturazione” che prevede ben 24 prelievi. Naturalmente tale tecnica viene eseguita in sedazione. Non sempre tuttavia anche questa tecnica consente una quasi certezza di risultato.

L’utilizzo della Tecnica bioptica FUSION per la diagnosi del tumore prostatico ha incrementato di oltre il 30% l’accuratezza diagnostica, rispetto alla biopsia standard di mappatura.

La tecnica FUSION, con una concordanza tra l’esito della risonanza magnetica ed il risultato dell’esame istologico di circa il 98%, rappresenta la migliore tecnica per la diagnosi del tumore della prostata.

COSA PUO' RIVELARE LA BIOPSIA PROSTATICA? L’ISTOLOGIA.

1. prostatite: molti biopsie prostatiche negative per carcinoma possono rivelare un certo grado di infiammazione della prostata conosciute come prostatite. Questo non ha un significato clinico strettamente patologico ed è molto comune nella popolazione di maschi adulti.

2. neoplasia prostatica intra-epiteliali (PIN). La neoplasia intraepiteliale è invece un reperto clinicamente significativo in quanto si è visto che le neoplasie di alto grado (High Grade) si associano spesso o possono evolvere negli anni verso un carcinoma prostatico.

3. adenocarcinoma della prostata: quasi tutti i tipi di cancro della prostata sono adenocarcinomi. Sebbene un adenocarcinoma della prostata può essere trovato in oltre il cinquanta per cento degli uomini alla autopsia per decessi per altre cause, queste lesioni sono piccole, di bassa qualità, e clinicamente asintomatiche.

L’IMPORTANZA DELLO SCORE DI GLEASON

L'adenocarcinoma della prostata è classificato dall'anatomo-patologo a seconda del grado di differenziazione e di aggressività cellulare. A questo scopo si utilizza un punteggio denominato Gleason che è un numero che va da 2 a 10. Il valore del sistema di classificazione Gleason è la sua capacità di prevedere tassi di sopravvivenza.

 STADIAZIONE

Vi sono diversi sistemi di stadiazione per categorizzare i livelli di cancro alla prostata. Il più ampiamente accettato è il sistema TNM. Fase I (t1)-tumore che rimane limitato alla prostata ed è troppo piccolo per essere rilevato alla DRE (esplorazione digito-rettale). Questo è un cancro trovato incidentalmente dopo una resezione della prostata per ipertrofia prostatica benigna. Fase II (t2)-tumore è ancora limitato alla prostata, ma ora abbastanza grande da essere avvertito alla DRE. Fase III-(t3)-il cancro della prostata si è diffuso superando la capsula prostatica e può compromettere localmente tessuti circostanti quali le vescicole seminali. Fase IV-(t4)- cancro metastatico della prostata in cui il cancro coinvolge linfonodi, ossa o altri organi come il fegato o dei polmoni.

PROGRESSIONE NATURALE

Il tumore della prostata è abitualmente un tumore lentamente progressivo. Non è ben chiaro e non si possono fare previsioni assolute di quando un cancro localizzato si possa diffondere e causare problemi di rilievo. Alcune informazioni sono state fornite da uno studio pubblicato in JAMA (The Journal of the American Medical Association). In questo studio eseguito nello stato del Connecticut, alcuni pazienti diagnosticati con un tumore alla prostata non hanno iniziato un trattamento; in questo caso si è visto che l'analisi istologica (la somma di punteggio del Gleason) era la più accurata come predittore della velocità di progressione del tumore prostatico. Uomini con un basso grado di tumore della prostata (Gleason somma punteggio 2-4) avevano un basso tasso di progressione e la sopravvivenza oltre quindici anni è stata molto simile a quella di uomini della stessa età che non hanno un tumore. Al contrario, gli uomini con tipi di tumore con Gleason 8-10 avevano solo un 50% di tasso di sopravvivenza a cinque anni. Un valore intermedio di progressione e di mortalità si è verificato per gli uomini con Gleason compreso tra 5 e 7.

TRATTAMENTO ed OPZIONI TERAPEUTICHE

· Osservazione o "vigile attesa" (il "wait and see" degli anglosassoni)
· Terapia ormonale
· Radioterapia
· Prostatectomia radicale
· Brachiterapia
· Criochirurgia

Criochirurgia. Questa è una modalità relativamente nuova per il trattamento del cancro della prostata. Si tratta di immissione di diverse sonde per via nella prostata che viene congelata, scongelata e poi nuovamente congelata. Questa tecnica di congelamento provoca la morte delle cellule tumorali.

Terapia ormonale.  Il cancro alla prostata cresce in risposta al testosterone. Questo ormone è prodotto dai testicoli e dalla ghiandola surrenalica. Attenzione a non confondere l’idea che il testosterone possa determinare un tumore della prostata: quando si sviluppa è un tumore ormono-sensibile. La produzione di testosterone può essere interrotta in due modi. Si possono rimuovere i testicoli con una procedura denominata orchiectomia. Analogamente, la produzione di testosterone può essere interrotta con l'uso di farmaci che inibiscono i centri della ghiandola ipofisaria e quindi fanno diminuire la produzione nei testicoli. Questo è noto come terapia di androgeno-privazione.

Radioterapia. La radioterapia, l'uso di radiazioni ionizzanti per distruggere cellule tumorali, ha dimostrato di essere efficace nel trattamento di molti tipi di cancro. Il suo ruolo nel trattamento del cancro della prostata non è affatto limitato grazie alla sensibilità delle cellule del cancro della prostata alle radiazioni. Le radiazioni possono essere somministrate in due diverse modalità. Esse possono essere date sia attraverso un tubo che emette radiazioni dall'esterno direttamente sulla prostata con scarso effetto sui tessuti circostanti, sia con l'infissione di aghi radioattivi nella prostata utilizzando isotopi come lo Iodio 125 o il Palladio 103. Tale tecnica è nota come brachiterapia. La tecnica migliore di radioterapia rimane senza alcun dubbio la radioterapia conformazionale che dovrebbe essere utilizzata come tecnica standard. La terapia si effettua sempre con acceleratore lineare, collocando però alcuni blocchetti metallici nella traiettoria del fascio di radiazioni per "conformarlo" quanto più possibile all'area da irradiare. In questo modo arriva un dosaggio di radiazioni più alto sul tumore o sulle zone da trattare e meno sulle zone sane o organi adiacenti.

Osservazione ("Vigile Attesa")

I pazienti che sono seguiti con la sola osservazione devono avere regolari esami fisici e controlli ripetuti del e PSA. Un progressivo aumento del PSA, lo sviluppo locale del cancro valutato all'esame fisico, o la prova di ulteriori dati di malattia metastatica dovrebbero essere valutati. Gli uomini che hanno una limitata speranza di vita (meno di dieci anni) o a causa dell'età avanzata alla diagnosi (tipicamente maggiore di età 75) o per significative comorbidità, non sono candidati per il trattamento del cancro della prostata con l'intenzione di curarlo. Per i pazienti che hanno lievi comorbidità e speranza di vita superiore a dieci anni, i rischi e benefici del trattamento devono essere valutati ed equilibrati e il paziente DEVE essere informato delle sue opzioni, tra cui vigile attesa, radiazioni, e chirurgia.

PROSTATECTOMIA RADICALE

La prostatectomia radicale implica l’asportazione della ghiandola prostata insieme con le vescicole seminali ed i linfonodi regionali. Può essere effettuata per via retropubica, con approccio perineale o con accesso laparoscopico o con ancora con tecnica Robot-Assistita (RALP). La maggior parte dei chirurghi attualmente preferiscono l'approccio retropubico, che permette l'accesso ai linfonodi pelvici. In aggiunta, le tecniche di anastomosi vescico-uretrale presentano un basso tasso di complicazione e assicurano una buona continenza. Altro vantaggio in mani esperte è quella di una più ampia escissione e la preservazione della benderella neuro-vascolare che assicura la funzionalità erettiva.

RISULTATI DOPO PROSTATECTOMIA

I pazienti dopo prostatectomia radicale dovrebbe avere un livello non dosabile di PSA. Il rilievo di un PSA maggiore di 0. 2 ng/ml è indicativa di malattia ricorrente locale o sistemica.Il rischio di recidiva biochimica dipende dalla estensione locale del tumore (organo limitata versus penetrazione extracapsulare), invasione di vescicole seminali o linfonodi e somma del punteggio Gleason. Il punteggio di Gleason e la misura della malattia a livello locale forniscono un indice prognostico molto accurato circa la stima del rischio di recidiva (Pound et al. 1997).

I risultati per il ritorno di una buona continenza dopo prostatectomia variano notevolmente da chirurgo a chirurgo; una continenza ritorna nel 75-98% dei pazienti dopo l'intervento chirurgico. Il ritorno della funzione erettile può richiedere fino a dodici-diciotto mesi, e il raggiungimento di erezioni adeguata per penetrazione vaginale e la libido si verificano in 40-80 per cento degli uomini in funzione della conservazione delle benderelle neurovascolari, dell'età del paziente, della funzione erettile pre malattia tumorale e delle eventuali malattie concomitanti.

                                                                                               Dr Emilio Italiano

                                                                                    Specialista Urologo-Andrologo